一、基本信息
1. 工程名称： 2. 工程地点： 3. 发包单位： 4. 承包单位： 5. 合同编号： 6. 合同金额： 7. 保证金金额： 8. 保证金是否已缴纳： 9. 申请退还保证金原因： 10. 申请退还保证金金额： 11. 申请退还日期： 12. 附件清单： - 合同原件复印件 - 工程竣工验收报告书复印件 - 工程竣工结算书复印件 - 工程完工移交资料复印件 - 其他相关证明材料
二、履约情况证明
1. 工程履约情况： - 工程质量验收情况： - 工程进度情况： - 工程造价结算情况： - 工程保修期内情况： 2. 发包单位对工程履约情况的书面确认意见：
三、退还保证金承诺书
承包单位承诺： 1. 本单位已履行完工程合同中规定的全部义务，已完成工程竣工验收和结算，并已移交工程。 2. 本单位已结清工程中产生的全部费用，不存在拖欠材料、设备、劳务费的情况。 3. 本单位对工程质量负责，同意在工程保修期内履行保修义务，并承担因工程质量不合格造成的发包单位及其关联方损失的全部责任。 4. 若本单位未能履行上述承诺，愿意承担由此产生的全部法律责任。
四、发包单位审核意见
发包单位审核意见： 1. 同意退还履约保证金： 2. 不同意退还履约保证金： 3. 保证金是否保留至保修期满： 4. 其他意见：
五、其他说明
1. 本申请表一式三份，发包单位、承包单位各持一份，一份归档。 2. 本申请表须经双方盖章后有效。 3. 本申请表如有虚假或隐瞒情况，发包单位有权追究承包单位的责任。
