金华医保全国率先：创新驱动，构建高质量医疗保障体系

近年来，我国医疗保障制度不断深化改革，取得了显著成效，但同时也面临着服务能力不足、保障水平不均衡、基金管理效率不高、监管体系不完善等挑战。金华市作为浙江省重要的经济中心城市，积极响应国家医保改革政策，以创新为驱动，探索了一条具有自身特色的高质量医保发展道路，为全国医保改革提供了宝贵经验。

**一、以“互联网+”赋能医保服务，打造便捷高效的医保服务体系**

为解决传统的医保服务模式效率低、流程繁琐、体验差等问题，金华市积极运用“互联网+”技术，全面升级医保服务体系，打造了以“金保通”平台为核心的医保服务模式，实现了医保业务“掌上办”、“指尖办”，极大提升了医保服务的便捷性和效率。

1. **打造全流程线上服务体系，实现医保业务“一网通办”**

金华市医保局依托“金保通”平台，实现了医保业务“一网通办”，涵盖了参保登记、缴费、报销、查询、投诉等所有医保业务，参保人可以通过手机APP、微信公众号、支付宝等多种渠道便捷办理各项业务，无需前往医保经办机构，极大地方便了参保人员。同时，平台还提供医保政策解读、常见问题解答、医疗机构查询等功能，为参保人提供了全方位、多层次的医保服务。

2. **优化异地就医结算流程，提升异地就医服务水平**

针对异地就医患者“跑断腿”、报销难的问题，金华市积极推进异地就医结算服务信息化升级，实现了异地就医“刷脸支付”，参保人只需提供身份证，即可在异地医院进行刷脸验证，无需携带医保卡，提升了异地就医结算的效率和便利性。同时，金华市还在全国率先推出了“一站式”异地就医结算服务，参保人在异地医疗机构就诊结束后，可通过“金保通”平台直接进行线上结算，无需前往医保经办机构办理报销手续，极大地方便了异地就医患者。

3. **积极拓展医保服务渠道，实现医保服务“触达”**

金华市还积极拓展医保服务渠道，实现医保服务“触达”基层、服务群众。通过设立医保服务站、开通医保服务热线、开展医保政策宣传等方式，将医保服务触角延伸到基层，方便了广大参保人员咨询、办理相关业务，有效提升了医保服务的可及性。

**二、以数据赋能医保管理，构建精细化、智慧化的医保管理体系**

金华市医保局积极运用大数据、人工智能等信息技术，构建精细化、智慧化的医保管理体系，提升医保管理效率、防控基金风险，确保基金安全运行。

1. **建立医保数据中心，实现数据共享与协同**

金华市医保局建立了医保数据中心，将医保系统与医疗机构、药品流通企业、银行等相关部门的数据进行整合，实现了医保数据的互联互通和共享，为医保管理提供了海量的数据支撑，为精准化、智能化医保管理奠定了基础。

2. **运用大数据分析技术，构建医保风险防控体系**

金华市医保局运用大数据分析技术，对医保数据进行深层次挖掘，识别医保领域的风险点，建立了医保风险防控体系，有效遏制了医保欺诈行为，保障了基金安全。例如，通过分析医疗机构的诊疗数据，识别过度诊疗、重复收费等违规行为，通过分析药品流通数据，识别虚假购药、药品价格异常等违规行为，有效防范了医保基金的流失。

3. **提升医保管理效率，促进医保服务精细化**

金华市医保局通过运用数据分析技术，对参保人群、医疗服务需求、基金支付等数据进行分析，实现了医保管理的精细化，提升了医保管理效率。例如，根据参保人群的年龄、性别、健康状况等数据，制定不同的医保政策，根据医疗服务需求数据，优化医疗资源配置，根据基金支付数据，合理控制医疗费用支出，有效提升了医保管理的精准性和效率。

**三、以改革创新驱动医保发展，构建可持续发展的高质量医保体系**

金华市医保局坚持以改革创新为驱动，积极探索构建可持续发展的高质量医保体系，不断提升医保保障水平，满足人民群众对美好生活的向往。

1. **探索多元化医保支付方式，促进医疗服务模式转变**

金华市医保局积极探索多元化医保支付方式，以支付方式改革倒逼医疗服务模式转变，促进医疗服务质量提升。例如，推行按病种付费、按人头付费、按服务量付费等多种支付方式，鼓励医疗机构提供优质、高效、便捷的医疗服务，有效控制医疗费用不合理增长。

2. **推进药品集中采购，降低药品价格水平**

金华市医保局积极参与国家药品集中采购，推动药品价格下降，减轻参保人用药负担，有效提高医保基金的使用效率。同时，金华市还积极开展药品招标采购工作，通过竞争机制降低药品价格，进一步减轻患者的用药负担。

3. **完善医保制度体系，提升医保保障水平**

金华市医保局积极完善医保制度体系，健全医保基金管理制度、提高医保待遇标准、扩大医保覆盖人群，提升医保保障水平。例如，提高门诊慢性病待遇标准，将更多慢性病纳入医保支付范围，完善重特大疾病救助制度，减轻患者的医疗费用负担，提升医保保障的公平性和可持续性。

**四、金华医保改革的启示**

金华医保改革的成功经验为全国医保改革提供了宝贵启示，为构建可持续发展的高质量医保体系提供了借鉴意义。

1. **坚持以人民为中心，提升医保服务水平**

金华市医保改革始终坚持以人民为中心，不断提升医保服务水平，切实解决参保人的实际困难，赢得群众的认可和支持，体现了医保制度的社会价值。

2. **以创新驱动发展，运用信息技术赋能医保管理**

金华市医保改革以创新为驱动，积极运用信息技术，不断优化医保管理模式，提升了医保管理效率和水平，为医保改革提供了新的思路和方法。

3. **深化医保支付方式改革，促进医疗服务供给侧改革**

金华市医保改革积极探索多元化医保支付方式，倒逼医疗服务模式转变，有效控制医疗费用不合理增长，为医保基金的可持续发展奠定了基础。

**五、展望未来**

金华市医保局将继续以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，不断深化医保改革，完善医保制度体系，提升医保管理效率，提高医保保障水平，努力构建更加完善、更加公平、更加可持续的高质量医疗保障体系，为金华经济社会发展和人民群众健康提供坚强保障。