## 申请财产保全审批表（范本）

**一、 基本信息**

1. 申请人（原告）：

（1）姓名/名称：____________________

（2）住所地：______________________

（3）法定代表人/负责人： _______________

（4）联系电话：______________________

2. 被申请人（被告）：

（1）姓名/名称：____________________

（2）住所地：______________________

（3）法定代表人/负责人：_______________

（4）联系电话：______________________

3. 案由：____________________________

4. 申请财产保全的金额：人民币（大写）_________________（￥_________元）

**二、 请求事项**

申请人民法院对被申请人所有的下列财产采取保全措施：

（具体列明财产的种类、数量、所在地、权属情况、请求采取的保全措施及法律依据）

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

**三、 事实和理由**

（说明纠纷的基本情况、申请财产保全的事实依据、理由及不采取财产保全措施将产生的后果，并提供相应的证据材料目录）

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

**四、 担保情况**

1. 申请人□提供担保 □不提供担保

2. 担保方式：□保证 □抵押 □质押 □其他__________

3. 担保财产情况：(具体说明担保物名称、数量、价值、存放地点等)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

**五、 申请人承诺**

申请人承诺以上所述内容及所提交材料均真实、有效，如有虚假，申请人愿意承担一切法律责任。

**六、 附件材料**

1. 申请人身份证明材料复印件一份；

2. 授权委托书原件及代理人身份证明材料复印件一份；

3. 证明被申请人财产状况的材料；

4. 与本案有关的合同、协议、票据等证据材料复印件；

5. 其他相关材料复印件。

**七、 审批意见**

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

承办人：_____________________ 年______月_______日

部门负责人：_____________________ 年______月_______日

注：本表一式两份，法院、申请人各执一份。

**【填写说明】**

1. 本表适用于申请诉讼财产保全；

2. 申请人是法人或者其他组织的，应当提交营业执照副本复印件或者其他有效证件复印件，并加盖公章；

3. 申请人委托代理人的，应当提交授权委托书，以及代理人的身份证明材料；

4. 填写本表前，请认真阅读《中华人民共和国民事诉讼法》及相关司法解释关于申请财产保全的规定；

5. 本表可以根据实际情况适当增减内容。