诉 前 证 据 保 全 申 请 书

申请人：（姓名或名称），（性别），（出生年月日），（民族），（职业或身份），住（单位地址）。

法定代表人：（姓名），（职务）。

委托代理人：（姓名），（性别），（出生年月日），（民族），（工作单位及职务），（律师执业证号）。

联系电话：

被申请人：（姓名或名称），（住所地或营业场所）。

法定代表人：（姓名），（职务）。

请求事项

请求贵院对以下证据采取保全措施：（具体列明需要保全的证据）。

事实和理由

申请人与被申请人因_______（简要陈述纠纷基本事实）发生争议。现为维护自身合法权益，申请人拟向贵院提起诉讼/仲裁，请求______（简要列明诉讼/仲裁请求）。

本案中，存在以下证据可能灭失或者以后难以取得的情况：

1. _______（详细阐述需要保全的证据的内容，包括但不限于：书证、物证、视听资料、电子数据等的具体名称、数量、存放地点等，并尽可能提供明确的线索）。

2. _______（阐述该证据与待提起诉讼/仲裁的案件的关联性和重要性，说明该证据属于何种诉讼证据）。

3. _______（阐述该证据存在灭失或者以后难以取得的可能性，例如：证据可能被转移、隐匿、篡改、毁损，或者因时间推移导致难以收集等，并尽可能提供相应的证据或线索）。

申请人若不及时申请证据保全，将导致________（阐述不及时采取保全措施将会给申请人造成的无法弥补的损失，例如：无法证明案件事实、无法维护自身合法权益等）。

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十四条、第七十五条之规定，特此申请，请贵院及时采取措施，对上述证据进行保全。

此致

（法院名称）

申请人：（签字或盖章）

年 月 日

附：

1. 本申请书副本____份；

2. 申请人身份证明材料复印件____份；

3. 委托代理人身份证明材料复印件____份；

4. 与本案相关的其他证据材料____份。