标题：诉讼请求保全申请书

尊敬的法院：

原告/被告：
姓名： 性别： 年龄： 住址：

我系原/被告一方，因以下事由，特向贵院递交保全申请书，希望贵院能依法予以审理和保全。

案情简介：

根据《中华人民共和国民事诉讼法》第八十八条的规定，尚未提起诉讼或者主张权益时可能受到损害的，可以向人民法院申请采取保全措施。根据本案具体情况，本人现就以下事项向贵院提出保全申请：

一、申请事项：

（一）XXX：
详细描述此项申请的内容，包括具体要求和理由。

（二）XXX：
详细描述此项申请的内容，包括具体要求和理由。

（三）XXX：
详细描述此项申请的内容，包括具体要求和理由。

二、证据介绍：

在申请保全前的证据罗列及说明，包括证据的来源、性质和重要性。

三、法律依据：

根据《中华人民共和国民事诉讼法》及其他相关法律法规的规定，针对本案的具体情况，确定适用的法律依据。

四、保全措施：

（一）XXX：
详细描述此项保全措施的具体内容和要求。

（二）XXX：
详细描述此项保全措施的具体内容和要求。

五、申请理由：

本人认为，提出上述保全申请是合法、必要且有效的，希望贵院能予以审理和支持。

特此申请。

原告/被告：
日期：