请求诉讼保全的范本

尊敬的法官：

我（申请人姓名），身份证号码为（身份证号），住址为（住址），特此向贵庭提出请求，请贵庭对以下事项进行保全：

一、事实和理由

1. 我是（申请人姓名），系原告（或被告）。

2. 具体事实及争议点（案情简要叙述）。

3. 根据现有证据及相关法律法规，我具有异议/担忧，认为可能导致无法维持原状，因此急需贵庭进行保全。

二、保全请求

鉴于以上事实和理由，本人请求贵庭根据我方的陈述和现有证据，进行以下保全措施：

1. 保全措施一（具体阐述）。

2. 保全措施二（具体阐述）。

3. 保全措施三（具体阐述）。

三、其他事项说明

1. 费用承担：本人愿意承担相应的保全费用。

2. 协助配合：本人愿意积极协助法庭进行有关保全程序的工作，提供必要资料和配合执法人员的调查工作。

4. 申请日期：年月日。

特此申请。

申请人（签名）：

申请日期：年 月 日