有保全费的起诉状

尊敬的法院：

我系原告，根据《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律规定，特向贵院提起诉讼，并按程序提交以下起诉状。

一、基本情况

1. 原告：[原告姓名]

2. 被告：[被告姓名]

3. 双方争议事项：[具体争议事项简述]

二、案件事实

[详细叙述案发经过以及相关证据]

三、法律依据

[列举适用的法律条文]

四、诉讼请求

1. [具体诉讼主张]

2. [诉请法院判令被告承担的责任]

3. [其他需要法院考虑的请求]

五、证据清单

1. 证据一：[证据名称]

2. 证据二：[证据名称]

3. ...

六、保全费申请

由于本案存在被告可能处置相应财产的风险，特向贵院申请采取财产保全措施。

七、案件受理费及保全费

原告已将案件受理费和保全费共计[金额]元一并缴纳至法院指定账户。

八、附带民事诉讼代理人说明

本案原告特委托[代理人姓名]为其代理诉讼，并提供了相关委托书。

九、送达地址及联络方式

原告地址：[地址]

联系电话：[联系电话]

以上请求概述，衷心希望贵院公正裁决。

原告：____________

日期：____________