尊敬的法院：

我是（申请人姓名），现住址为（申请人地址）。本人系（被申请人姓名）的生育父母。由于我与被申请人关系恶化，并且对方拒绝履行抚养费用义务，导致我无力负担孩子的日常开销和教育费用。

鉴于上述情况，我特向贵院提出以下保全申请：

一、被申请人每月支付孩子的抚养费用，金额为（具体金额），从本申请书送达之日起开始计算，直至孩子成年或者其他法定事由终止抚养义务。

二、被申请人每月支付孩子的教育费用，金额为（具体金额），从本申请书送达之日起开始计算，直至孩子完成学业或者其他法定事由终止教育义务。

三、如被申请人未按时支付抚养费用和教育费用，本人有权通过法律途径要求执行，并追溯至欠款产生之日起的利息。

特此申请，请法院予以处理并保全以上申请，以确保被申请人履行抚养费用义务。

（申请人姓名）

（申请人联系方式）

日期：（申请日期）