民事诉讼保全状的范文

保全状

（案件编号）___________号

原告：_______________________

被告：_______________________

为确保债权的实现，根据《中华人民共和国民事诉讼法》和相关法律规定，本人申请裁定如下：

一、被告应当立即停止进行以下行为：

1. ________________________________；

2. ________________________________。

二、被告应当立即采取以下措施：

1. ________________________________；

2. ________________________________。

三、根据《中华人民共和国民事诉讼法》第XXX条，裁定如上所述。

特此申请人：

（原告签名） 日期：

代理人（如有）：

（代理人签名） 日期：

注：以上内容由本人真实填写并签名确认，愿意承担由此产生的法律责任。