尊敬的法院：

我是原告（或申请人），在本案件中，被告（或被申请人）应当承担某项经济责任并进行赔偿。然而，我对被告(或被申请人)执行判决、裁定予以拖延、推诿，恶意逃避履行给予了极大的困扰和损失。

为了维护我的合法权益并确保公平正义的实现，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十五条第一款的规定，特向贵庭提出以下诉讼保全担保退费申请书：

1. 申请事由：依法请求贵庭对被告（或被申请人）采取诉讼保全措施，强制其退还原告(或申请人)已支付的金额。

2. 申请理由：根据查证和相关证据，被告（或被申请人）确实存在未履行赔偿义务的事实，且具备一定的违约或违法情况。同时，由于该赔偿款项对我有着重要性，被告（或被申请人）已经有可能以财产转移、销毁等方式逃避赔偿责任。

3. 申请内容：要求贵庭审查并批准执行以下诉讼保全措施：

（1）责令被告（或被申请人）立即退还原告（或申请人）支付的金额，包括本金、利息、滞纳金等；

（2）扣押被告（或被申请人）资产，以确保赔偿金的安全性；

（3）冻结被告（或被申请人）在银行、证券公司等金融机构名下的账户，以防止其将资金挪作他用；

（4）就具体情况采取其他符合法律规定的担保措施。

附：相关证据材料清单及分析和解释。

同时，本人郑重声明所提供的材料和陈述属实，愿意承担相应的法律责任。

最后，我恳请贵庭能够充分审慎考虑我的申请，依法处理此案件。真诚期待贵庭早日判决，并将被告（或被申请人）的赔偿款项退还给我。谢谢贵庭！

原告（或申请人）签名：_________________

日期：年 月 日