尊敬的XX法院：

我系原告（或：我系被告辩护人），针对贵院作出的关于诉讼保全措施的裁定，本人不服该裁定，并依据《中华人民共和国民事诉讼法》第XXX条的规定，特向贵院提出复议申请，并附复议理由如下：

一、案件基本情况

请在此段落详细描述案件的基本情况，包括涉案方及其争议的起因、主张等。

二、复议请求

请在此段落明确阐述复议请求的具体内容，例如撤销或变更原先裁定的诉讼保全措施。

三、复议理由

请在此段落分条列举复议的理由，每个理由单独成段。可以包括但不限于以下几个方面：

1. 对原裁定的法律适用上的错误评估；
2. 对相关证据的认定上的违反程序或违背事实；
3. 与同案其他当事人的权益是否平等被保障；
4. 其他合理的理由。

四、附初步证据和材料清单

请在此段落列举并描述附上的相关初步证据和材料清单。

五、法定代表人（或授权代理人）签名

请在此段落留出足够的空间，方便法定代表人或授权代理人在申请书上签字，同时注明签字日期。

特此申请。

申请人：（法定代表人（或授权代理人）签名）

申请日期：

附件：

1. 列举附件1；
2. 列举附件2；
3. 列举附件3等。